Sesión sobre Rendu

Una mañana recibo la llamada de un amigo mío, jefe de servicio de otro hospital. Me comenta que está organizando un curso para residentes sobre epistaxis y que le gustaría que yo fuese a hablarles del Rendu Osler. No me gusta hablar en público y no suelo asistir a cursos, en el hospital tengo mucho trabajo y si estoy de congreso no puedo atender pacientes, sin embargo sé que pocos hablarán del Rendu con tanto entusiasmo como yo y cuántos más médicos motivados haya dedicados al tema, mejor para los enfermos.

Ese mismo fin de semana preparo las diapositivas, si no lo hago así corro el riesgo de dejarlo para el último momento. En los sucesivos martes aviso a los pacientes para que no acudan ese día al hospital porque no me encontrarán. Algún paciente se ofrece a que le haga la infiltración en directo, en el curso. No es mala idea, de hecho cuando se la comento al organizador del evento le parece excelente.

Sin embargo, según se acerca la fecha, mi voluntario falla, está bien y no necesita infiltrarse, no es cuestión de llevarse un pinchazo por amor a la docencia. Le mando un mensaje a mi amigo, pero coincide con el bloqueo informático de seguridad en Sanidad para evitar virus como el que ha bloqueado los hospitales ingleses y no lo recibe.

Mi charla es a media mañana. Ese mismo día me paso a primera hora por el hospital por si aparece algún Rendu despistado para infiltrarse. Hago bien, viene una paciente de Castilla La Mancha y sería una pena que hubiese hecho el viaje en balde. Estoy por llevarla al curso porque es un encanto y está encantada, hace un mes que no sangra y la hemoglobina le ha aumentado, se encuentra mejor y con más fuerzas. No obstante, es posible que no sea el mejor caso para animar a nadie porque también está anticoagulada y el riesgo de sangrado en el proceso es más alto que con otros enfermos.

En esas estoy cuando recibo una llamada del organizador. ¿Recuerdo que es hoy el día del curso? ¿Voy a llevar a algún paciente? Le explico que el que tenía ha fallado, pero que si quiere puedo buscar a otro. Me pide que lo intente.

Llamo a una paciente que sé que vive cerca del hospital en cuestión. La pillo en la peluquería, pero me dice que en cuanto acabe, allí estará. Me pregunta dónde tiene que ir. Buena pregunta, no lo sé, quedo en llamarla de nuevo para darle todas las instrucciones.

Salgo hacia allá. No conozco el camino ni he estado nunca en ese hospital. Me imprimo un plano para no perderme, no es que vaya a consultarlo mientras conduzco, pero me sirve para hacerme un mapa mental de la ruta y recurrir a él en caso de emergencia. Llego sin problemas. Aparcar es un martirio, me entero después que hay huelga de taxis, todo está lleno de coches y ninguno se mueve. Finalmente encuentro un hueco de chiripa. Voy a Información y pregunto. Estoy nerviosa y hablo sin parar, cuento cosas que a las pobres del mostrador no les interesan. En cuanto pueden meter baza, me explican como llegar al aula.

Sigo las indicaciones al pie de la letra, luego me doy cuenta de que apenas me he fijado en nada y si consigo salir de ese laberinto al terminar es de chiripa. Un pasillo, puertas, un ascensor, otro pasillo, más puertas, las flechas de los carteles al aula cambian de sentido, pregunto, estoy en el sitio pero no lo veo, ¡qué cierto es eso de que el que no sabe es como el que no ve!, paso un par de veces por delante hasta encontrarlo. Lo primero que hago es llamar a mi paciente para darle los detalles. No debe quedarle claro porque me dice que preguntará en Información. Le digo que ya saben que va a ir, es una de esas explicaciones innecesarias que les he contado a las pobres mujeres.

Saludo y me saludan. Para romper el hielo me preguntan sobre el Rendu, todos le tienen bastante respeto, cuando los enfermos acuden a urgencias es porque son incapaces de cortarse ellos mismos la hemorragia y tampoco el médico cree tenerlas todas consigo. Hablo y hablo, entre los nervios y todas las anécdotas acumuladas no sé si alguien es capaz de seguir el curso de mi logorrea.

Mi paciente llega justo a tiempo, la pobre ha abandonado la peluquería a toda prisa. El director hace las presentaciones y empiezo mi exposición mientras le coloco unos algodones con anestesia tópica en la nariz. Aprovecho para contar lo importante que es anestesiar bien antes de cualquier manipulación, es una zona muy sensible. Mientras la anestesia hace efecto hago un breve resumen de la enfermedad y del material y la técnica de la esclerosis. Preparo la infiltración mientras les muestro algunas imágenes de las lesiones.

Llega el momento de la verdad. Les digo que el que quiera se acerque porque no van a ver nada desde el asiento. Me sorprende que se levante toda la sala, lo habitual es que lo hagan uno o dos, los más osados. El interior de la nariz se ve poco pero lo suficiente como para hacerse una idea. También hay una teleangiectasia en el labio que me comenta que le ha crecido y que aprovecho para pinchar, esa se distingue muy bien y la demostración es mucho más clara. Todo va rodado, no hay sangrado, ni sustos, y no tardamos más que unos minutos. Es el caso ideal para animar a la gente. No me canso de insistir en lo fácil que es, pero nada como comprobarlo de primera mano.

Para terminar la sesión, presento los datos recogidos por los farmacólogos. Farmacia hospitalaria prepara una pomada de propranolol para estos casos (el propranolol inhibe el crecimiento de las lesiones vasculares) y los residentes han hecho un estudio sobre su eficacia (junto con la escleroterapia). Los datos no pueden ser más alentadores. La gravedad de los sangrados ha bajado de una media de 7 sobre 10 a 2 y la calidad de vida ha subido en 4 puntos. Añado que la calidad de vida del médico también mejora, no solo por la satisfacción de los enfermos, sino porque las hemorragias masivas son menos frecuentes y precisan menos visitas a la urgencia.

La paciente recalca lo que han mejorado su vida y la de su hijo, los sangrados ya no le suponen una limitación laboral y no viven con el miedo de sangrar en cualquier momento. Se atreven a hacer planes, a salir y a viajar. Anima a que más médicos lo hagan. Después de oír sus palabras, el entusiasmo de la sala es generalizado.

Pequeñas desventuras quirúrgicas

Hasta lo más sencillo es susceptible de complicarse, y en medicina esa es la triste realidad, no porque una cirugía sea breve o técnicamente fácil significa que va a ir todo rodado. Si además se aplica que lo mejor es enemigo de lo bueno, el cóctel es explosivo.

Estoy en quirófano cuando avisan del hospital de día: ha ingresado un paciente para cirugía que no ha suspendido el anticoagulante. Está programado para un tubito de drenaje transtimpánico, para eso solo necesito anestesiar el tímpano con unas gotas de fenol por lo que no importa que tome Sintrom, siempre que esté en rango. Hay tiempo, va al final de la mañana. Lo remito a la consulta de coagulación para que le hagan un control. Todo está en orden.

Termino el parte a falta del tubito. Esa es la primera cirugía de oído que se hace de residente, recuerdo los entrenamientos en los que ponía un esparadrapo al fondo de un otoscopio y, con el microscopio, le hacía la incisión con el miringotomo para insertar el diábolo por aquel ojal a modo de botón. Desde entonces he perdido la cuenta de los tubitos que he puesto, aunque los hay que son el más difícil todavía, hay conductos diminutos o retorcidos que apenas permiten acceso al tímpano, y no se debe pinchar el oído en cualquier sitio so pena de dañar la cadena de huesecillos.

Voy con cuidado, en el oído los movimientos han de hacerse casi a cámara lenta, cualquier movimiento brusco puede ser desastroso, además de que cualquier roce en la piel del conducto no solo duele sino que puede sangrar y una gota en el oído convierte el campo en el mar rojo, y en un paciente anticoagulado es un mar en plena tempestad. El conducto es estrecho, pero no del todo malo. Después de quemar la zona del tímpano con una gota de fenol, hago el corte y enseguida brota un poco de líquido ambarino del interior (motivo por el que el enfermo no oye). Aspiro para limpiarlo antes de poner el drenaje. Inserto el tubo, todo está bien pero sale algo más de líquido a través del orificio. Mejor aspirarlo para evitar supuraciones y obstrucciones. Como he dicho al principio, lo mejor es enemigo de lo bueno.

Meto el aspirador, le digo al enfermero que sujete la goma por si aspira demasiado y tira del tubo, no deseo sacarlo. Rozo el borde del drenaje y, en un instante, el tubo se cuela en el oído medio. No se queda abocado en la incisión sino que desaparece en el fondo de la caja.

¿Qué hacer? El primer impulso es intentar extraer ese tubo, pero no es eso lo que se debe hacer sino que lo más sensato es dejar ahí dentro ese tubo, colocar uno nuevo en el tímpano y no tocarlo. Cualquier manipulación extra solo puede empeorar las cosas, y en este caso concreto se suma el factor de la anticoagulación. El único daño que hace un tubito colado es al pundonor del cirujano, es tan diminuto que al paciente no le afecta, sin embargo hurgar más de la cuenta sí que puede acarrear lesiones.

 Cuando un tubo desaparece así, apenas se puede dar crédito a los propios ojos. El moco se acumula en el oído es porque la presión del oído medio se ha vuelto negativa, lo que se traduce en que chupa como un aspirador (con más o menos potencia). No es algo frecuente, pero a casi todos los otorrinos les ha sucedido en alguna ocasión, a mí en dos, la primera no sé si fue de residente o al poco tiempo de terminar, pero de eso hace más de 15 años, en esa ocasión era un niño y estaba dormido, y con mi inexperiencia aproveché la anestesia general para intentar extraer el tubo, sin ningún éxito, cada vez que lo tocaba, el moco tiraba en dirección contraria y se colaba más al fondo.

Por mucho callo que se tenga en algo, y a lo largo de mi carrera he puesto miles de drenajes, una nunca se puede confiar. Es uno de los pros, y también de los contras, de la medicina, que siempre surgen cosas que te sorprenden.

Médico a bordo

Paso por la sala de médicos de urgencias y pregunto si tienen algo que quieren que valore. Están habituados a verme por allí, aunque confieso que mi aparente buena disposición no se debe solo a un sentimiento altruista, sino que esconde un beneficio personal, es un modo de evitar que quede algo pendiente a última hora, cuando lo único que apetece es irse a casa.

En esta ocasión no hay nada. Una de las médicos me comenta: "He visto un vértigo, pero le he puesto tratamiento y le he dado el alta" (ante una crisis aguda poco más se puede hacer, el enfermo mareado no está para soportar muchas exploraciones). "La paciente venía del ginecólogo, mientras estaba en la consulta se ha empezado a encontrar mal y le ha preguntado al ginecólogo si había un médico por allí. El ginecólogo le ha dicho que no, que tendría que acudir a su Centro de Salud, y de ahí, en un alarde de eficiencia, la han mandado a la urgencia."

Nos reímos. Es cierto que un ginecólogo poco va a hacerle a un vértigo, la especialización es lo que tiene, se te olvida el resto de la carrera, pero de ahí a decirle a una paciente que allí no había ningún médico... Ese ha sido el desencadenante para recordar batallitas, la medicina está llena, no se me olvidará el día que la residente de familia que estaba conmigo de guardia tuvo que salir pitando al box de enfrente a atender un dolor abdominal que resultó ser un dolor de parto. La paciente no sabía que estaba embarazada, y eso que no era el primero.

"Me acuerdo de la primera vez que en un viaje en avión pidieron un médico", contó la misma médico. "En el asiento de atrás iba un niño al que empezó a subirle la fiebre hasta que se puso malísimo. Yo venía de un congreso y me acompañaba una residente. Cuando pidieron un médico por megafonía, la residente, en su inexperiencia, hizo amago de levantarse. "Espera un poco", le dije, "seguro que aparece alguien". No tardo en acercarse por el pasillo una mujer contemporánea de Tutankamon, y cuyo aspecto poco tenía que envidiarle a la momia. "Yo soy anatomopatóloga", dijo. Mi residente me miró con cara de "el niño aún no está como para hacerle una autopsia". Aún así, la retuve. La patóloga miró al chiquillo, le tocó la frente y comentó "creo que le iría bien un poco de paracetamol." La madre debía llevar un bote encima y preguntó "¿Cuánto le doy?". "No sé, ¿qué cantidad suele tomar?" La madre no se acordaba y la patóloga miraba el bote sin saber. No pude contenerme, me di la vuelta y dije: "En el prospecto viene una tabla con la dosis según el peso del niño, solo hay que mirarla y ajustar la jeringa dosificadora". "¡Ah! ¿Es usted pediatra?" "No, soy internista, pero hágame caso".

Otro de los médicos de la sala también había sufrido una llamada en pleno vuelo, un viajero parecía estar sufriendo un jamacuco. ¿Un ictus? ¿un infarto? Respondió a la llamada y por el camino se encontró con un hombre que también iba para allá. ¿Eres médico? se preguntaron mutuamente. Ante la respuesta afirmativa mencionaron su especialidad. Cardiología. Urgencias. Tras valorar la sabiduría del compañero para enfrentarse a este tipo de situaciones, se cedieron el caso, aunque ninguno aceptó la generosa oferta del otro. Cuando se acercaron el paciente, éste empezó a hablar. Un dato importante en la medicina es que la locuacidad suele estar reñida con la gravedad. Contó una historia para no dormir, en la que no quedaba muy claro si en el médico al que había acudido pocos días atrás le había visto una mancha en la cabeza, en el pulmón o dónde. El caso es que el urgenciólogo dijo "un momento", volvió a su asiento, sacó un Valium de la mochila y le dijo al enfermo que se lo pusiera debajo de la lengua. En menos de 20 minutos el hombre estaba curado y dormido.  Nada mejor que un sueñecito para una crisis de ansiedad.

Trols

Siempre ha existido gente tóxica, individuos inaguantables a los que les corroe la envidia y que consideran que su misión en la vida es señalar a los demás sus defectos y hacerle la vida imposible al que se le acerque, ya sea porque no le quede más remedio (familiares con infinita paciencia o profesionales que tratan de hacer bien su trabajo) o porque el que solo busca ser amable descubra tarde su error y no le dé tiempo a escapar.

Normalmente estos individuos terminaban aislados, las críticas y la hipocresía no son valores que la gente admire, aunque lo sorprendente es que muchos famosos de medio pelo viven de eso, de su falta de escrúpulos y de su mala educación, algo que no comprendo. La televisión empezó dándoles alas a muchos y las redes sociales se han encargado del resto, de esos ciudadanos de a pie a los que nadie les importaba que existieran y que han visto en la posibilidad de comentar publicaciones (desde el periódico a youtube) la puerta abierta a la fama y al reconocimiento a sus opiniones. Más de un psiquiatra podría hacer su tesis doctoral con los comentarios del País, ni siquiera entre los pacientes hospitalizados en su servicio van a encontrar una muestra tan amplia de enfermos mentales.

Es una pena que a la mayoría se les siga el juego. Es lo que buscan, hacer un comentario dañino y encontrar respuesta, no les importa si positiva o negativa, de hecho si es negativa y azuza la polémica, mejor que mejor. No hay que erigirse en paladín de la justicia con gente así, es perder el tiempo. Soy de la opinión que no hay mejor desprecio que no hacer aprecio. En la consulta he aprendido que no estoy ahí para discutir, aunque en ocasiones es inevitable porque deshacerse de algunos individuos no es fácil. Una de las mejores enseñanzas de mi abuelo materno es que para decir algo desagradable, es mejor callarse, sobre todo si tu opinión no va a mejorar las cosas (esa segunda parte es un añadido mío, supongo que para justificar la impulsividad que a veces me hace actuar como abogado de pleitos pobres y sin futuro, aunque la experiencia me ha enseñado a escoger mejor las batallas).

Con el tiempo uno gana seguridad en sí mismo y actúa según cree que debe hacerlo, la influencia externa es cada vez menor, así como el compararse con el resto, lo que haga cada uno es cuestión suya (con el matiz de que no haga daño a nada ni a nadie). La realidad es que la tercera ley de Newton de acción y reacción es universal, todo acto repercute en los demás, lo mejor es que esa repercusión sea positiva y no permitir que lo negativo te amargue, siempre hay algo bueno en lo que fijarse.

Mocos

Sé que el título de esta entrada no es nada sugerente, cuando escogí especialidad médica recuerdo que alguno hizo mención a la cantidad de mocos a la que tendría que enfrentarme con cara de asco. No obstante, creo que hay especialidades que salen mucho peor paradas en cuestión de fluidos corporales, uno no asocia automáticamente la cirugía general con cacas, pero ahí están los cirujanos delante del colon a diario. Sin duda los mocos son más llevaderos.

Los bebés enseguida se llenan de mocos, eso lo saben bien los padres que deben limpiarlos con amor y paciencia (y sin guantes) y no por ello dejan de pensar que el pequeño es un angelito. Cuando era pequeña, hermanísima tenía un muñeco adorable cuyo nombre comercial era Baby mocosete y que hacía pipí y tenía moquitos, se consideraba toda una delicia de juguete. ¿Qué cambia para que con el paso del tiempo los mocos se conviertan en algo casi tabú?

Nada como un otorrino en la familia para llegar a ver los mocos como algo tan natural que incluso las conversaciones telefónicas giren con frecuencia sobre la evolución de su color en los catarros. Escogí una especialidad muy socorrida, mucho más de lo que se figuraron en un primer momento, sobrinos aparte, raro es el que no sufre de algo de rinitis, además de que la alergia a pólenes está a la orden del día (sobre todo en estas fechas).

Sin embargo cuesta imaginarse que nadie pueda convertirse momentáneamente en un héroe por culpa de los mocos, pero así es, y no tardé en descubrirlo. Los pacientes operados de laringe, con traqueostomías, tienen tendencia a acumular moco en el árbol respiratorio, y esa tendencia se agrava porque la mayoría tienen los bronquios destrozados gracias al tabaco. El aire que entra sin filtros nasales que lo calienten y humedezcan, les irrita, y la mucosa irritada produce moco; si se sobreinfectan el tema es aún peor, los mocos se espesan. Para tratar ese problema se usan aerosoles, se les aspira regularmente y se les enseña a toser, pero a veces eso no basta.

Una noche, en una de mis primeras guardias, me llamaron con urgencia de una de las plantas: un paciente laringuectomizado presentaba serios problemas para respirar. Corrí escaleras arriba hasta llegar sin resuello a la cabecera del enfermo. El pobre tenía muy mal color, la cianosis se describe como negro como un zapato y no es una exageración, la piel se torna gris y los labios morado oscuros casi negros. El ruido que emitía se asemejaba a una cafetera vieja en ebullición, pero por el agujero de la tráquea apenas salía aire.

Tiré de la cánula, a veces el tapón está ahí atascado y con retirarla basta. Todo seguía igual e iluminé con una linterna el interior de la tráquea (no disponía de otra luz mejor). Solo se veía oscuridad, nada de un tubo de mucosa sonrosada como sería normal. Pedí una jeringa con suero, un aspirador y una sonda a la que le corté la punta para que solo aspirase por el extremo y no perdiese fuerza por los orificios laterales (no comprendo el diseño ese de varios agujeros cuando lo que interesa es concentrar la aspiración). Instilé unos cc de suero en el interior de la tráquea y le dije al paciente que contuviera la respiración unos segundos. Aquel pobre me miró con los ojos desorbitados, no solo se ahogaba sino que aquella jovencita casi recién salida del colegio parecía dispuesta a rematarle con líquido en la vía aérea. ¿Qué pretendía? Tosa, le ordené. Es lo que le pedía el cuerpo, salpicó alguna gotita pero nada más. Aspiré y repetí la operación. Instilé un poco más de suero. Aquello sonaba como una olla. Le hice toser de nuevo y metí el aspirador. Al momento salió disparado un tapón, un molde cilíndrico de mocos sólidos y duros de varios centímetros de longitud, y en los pulmones del enfermo entró un chorro de aire que le devolvió la color. El hombre me sonrió aliviado y me hizo sentirme como una heroína que le había salvado la vida, además de como toda una profesional aunque no fuese más que una inexperta R1. ¿A quién no le gusta sentirse así? Y todo fue cuestión de mocos.

Mutaciones y eminencias

Hace unas semanas me escribió la investigadora que lleva el Rendu para comentarme un caso que le preocupaba. Se trataba de un chaval muy joven, de apenas 20 años, una edad en la que nadie debería tener preocupaciones de salud, aunque por desgracia la enfermedad no se somete a ninguna regla. En el Rendu los sangrados suelen comenzar en la adolescencia y empeorar con la edad, pero en esta ocasión, a pesar de su juventud, las hemorragias no eran nada desdeñables y afectaban no solo su vida sino su confianza. La sangre impresiona incluso por escrito, despertarse por la noche, dormido en medio de un charco de sangre, debe de ser aterrador y eso es lo que le sucedía a este pobre muchacho.

Todos los pacientes son especiales, y aún más en una patología poco frecuente como el Rendu, pero este era un caso raro dentro de una enfermedad rara. Aunque el Rendu es una enfermedad hereditaria, en este joven había surgido de novo, a través de una mutación genética. Por si eso no bastara, su clínica también era distinta a la habitual, en lugar de sangrados nasales, sangraba por boca y por la noche, a traición. Para más inri, tampoco parecía presentar las lesiones vasculares típicas que dan nombre oficial al Rendu (Teleangiectasia Hemorrágica hereditaria).

Las teleangiectasias no son otra cosa que dilataciones vasculares, en el caso del Rendu además hay uniones directas arterio-venosas sin capilares de por medio y esos vasos están dilatados porque carecen de capa muscular (que sí tienen las arterias pero no las venas ni los capilares) y las uniones entre las células del endotelio que recubre el vaso por dentro son defectuosas. Por todos esos motivos, y porque llevan presión arterial, esas teleangiectasias son muy frágiles y se rompen con la respiración, literalmente.

Lo primero era descubrir el origen de los sangrados de este muchacho. Era evidente que si sangraba el vaso responsable existía y era cuestión de encontrarlo. Para eso me escribía la investigadora, para que lo viera con la esperanza de que mi experiencia me sirviera para identificar las lesiones.

Empecé como siempre, con los algodones de anestesia en la nariz. No es que esperase encontrar mucho allí pero una nariz anestesiada siempre se explora mucho mejor. Nada en la boca, nada en la zona anterior de la nariz... tendría que bucear un poco por las profundidades con el fibroscopio.

Si la respiración basta para hacer sangrar a un Rendu, no hace falta mucha imaginación para figurarse la marea roja que puede desencadenar un algodón de anestesia y un fibroscopio es aún más peligroso, pero, a fin de cuentas, no era la primera vez. Hacia el fondo de la nariz descubrí unas dilataciones sospechosas. Bajé por la faringe y, camuflada detrás del polo inferior de una de las amígdalas, apareció una hermosa teleangiectasia. ¿Sería la culpable? Mi hallazgo no solo tranquilizó al paciente, por fin se veía algo, sino que me elevó a sus ojos al nivel de eminencia. Me hizo mucha gracia el título, aunque aún debo aprender mucho más para acercarme a él.

Infiltrar la nariz no es difícil, sobre todo si no sangra. Pinchar un vaso por detrás y por debajo de una amígdala en un paciente despierto es harina de otro costal, sin embargo una aspirante a eminencia como yo tenía que intentarlo. El chico puso su mejor voluntad, y yo toda la anestesia que me pareció necesaria y un poco más. Con una mano cogí los depresores de lengua, con otra la jeringa y clavé la aguja en la zona. El pinchazo fue a ciegas y la puntería no muy buena, a pesar de la anestesia, las arcadas eran inevitables (tenía metidos los depresores hasta el fondo de la garganta) y no ayudaban. Revisé con el fibro: el vaso seguía allí, orondo y amenazante, era de todo menos bonito.

Solo nos quedaba una alternativa: infiltrar en quirófano con anestesia general. El problema es que el paciente venía de fuera y la Sanidad autonómica no da facilidades para tratamientos lejos de casa. Hicimos los papeles por si colaban, nada se perdía por probar, pero por desgracia eso no sucedió. Había que recurrir a otra estrategia. Con una llamada, una cita médica de última hora y una estancia en casa de unos amigos arreglamos los trámites. Nunca la burocracia fue más rápida. En medio de aquel tejemaneje los familiares me miraban con cara de asombro, pero tal y como funcionan las cosas conviene contar con otros recursos, además de los médicos. Ya teníamos un traslado legal.

A pesar de mi mala puntería, aquel primer pinchazo algo hizo y me gané la confianza del paciente. Los sangrados disminuyeron, una pista más de que ahí teníamos al responsable. En un par de semanas todo estaba listo para la cirugía. Ni siquiera con anestesia general la zona era accesible con facilidad, y no era cuestión de quitar la amígdala para mejorar la exposición. La mejor visibilidad me la proporcionaba un espejito de laringoscopia (de los de dentista) pero cuesta orientar una aguja con la ayuda de un espejo, no todo está donde se espera, hay cosas al revés.

Aproveché para infiltrar la región posterior de la nariz, donde también había visto lesiones. Agradecí que el tabique fuese bastante recto y que gracias a ello la aguja finísima, pero de casi 10 cm de longitud, no se clavase en ningún saliente. Contemplar como aquellos vasos clareaban con la entrada del líquido al difundirse en su interior fue alentador. Encontré alguna lesión más, bien oculta debajo del cornete medio, y también la esclerosé, no era cuestión de dejar cabos sueltos.

Todo fue bien. El paciente volvió a su casa al día siguiente. Sin embargo, tras un par de semanas, me llamó, había vuelto a sangrar, esta vez por la nariz. En la consulta comprobé que en la amígdala no se veía nada y le di un repaso a la nariz, aún quedaban algunas teleangiectasias debajo del cornete. Me ha escrito para decirme lo contento que está y que sigue bien. ¡Menos mal!

Llamadas en consulta

Llego a la consulta, voy volada porque no me gusta llegar tarde. He dejado a mis compañeros en la sesión que, para no variar, se ha prolongado más allá de la hora. Tengo la impresión de que a ellos el tiempo de los demás les preocupa menos que a mí. En la puerta ya tengo al primer extra de la mañana, además de los citados siempre hay algún paciente al que le he dicho que venga, que no hay problema, que le veo en un momento. Como ni apunto ni recuerdo los nombres de los no-citados, total ya los veré según aparezcan, a veces me encuentro con una pequeña tropa esperándome en la sala.

No uso móvil, creo que en mi caso es un mecanismo de autodefensa, capaz sería de darle el número a los pacientes por si me necesitasen y entonces no podría vivir. No obstante, algunos tienen que localizarme, los Rendu-Osler conviene que me llamen antes de presentarse por sorpresa, y a esos pacientes (y a otros) les doy el número directo de la consulta, es lo más práctico. Algunos días necesitaría una secretaria para atender las llamadas.

En medio de la consulta me llama uno de mis Rendu. "Doctora, estoy sangrando". Lo habitual es que ellos mismos se taponen y se controlen el sangrado y vengan a que les esclerose el siguiente martes. Quedamos en eso. A los pocos minutos vuelve a sonar el teléfono. "No se me corta la hemorragia, trago sangre". Miro la lista de citados, ¡en fin!, uno más no importa. Le digo que venga y el número de la puerta en la que estoy. "Lo que tarde en llegar, doctora."

La consulta no para, entra uno, sale otro y entra el siguiente. A veces recuerdo que no estaría mal ir al baño cuando tenga un momento. Con frecuencia ese momento no llega hasta el final de la mañana.

Aparece mi paciente de Rendu. Termino con el citado y le hago pasar. "No quería ir a urgencias a mi hospital porque allí me iban a taponar y luego es peor" se justifica. Tiene razón, en los Rendu conviene usar taponamientos de materiales reabsorbibles para que no traumaticen aún más la mucosa al retirarlos, sin embargo no todos los médicos tienen en cuenta esa cuestión y quienes pagan el pato son los pacientes. Este ya se lo sabe, ha pasado por muchas malas experiencias.

Está encantado con la escleroterapia, me cuenta. Lleva un mes sin sangrar y apenas se lo puede creer, y su hijo tampoco, añade. Antes sangraba todos los días y a modo. Soy consciente, su primera visita fue antológica. Afortunadamente hubo suerte y todo fue mejor que bien y pude cortarle la hemorragia con la infiltración. Eso sí, pasamos juntos más de una hora. Mientras la anestesia le hacía efecto, y entre pinchazo y pinchazo, corría de una sala a otra para atender los casos que llegaban. Al final, el pobre hombre me dijo: Doctora, estoy un poco agobiado por Ud, no para ni un momento. Le tranquilicé, a fin de cuentas semejante trajín no es raro y gracias a eso puedo ver a todos los enfermos, recomendados, extras y lo que se presente. La otra ventaja es que con ese ritmo no me da tiempo a aburrirme (ni a pensar en nada que no sea lo que me cuenta el paciente, tengo que centrarme en eso y actuar).

La segunda visita fue mucho mejor, eso sí, ese día recuerdo que no tenía una sala asignada y me metí detrás de un biombo. Paciente, familiar, residente de familia y yo acabamos en un espacio de apenas 1x2 metros con mesa, ordenador y sillón de exploración incluidos. Fue un momento íntimo, ya dicen que la sangre une.

En esta ocasión tengo consulta y la infiltración va bien, sin problemas. Limpio y todo mejora tras retirar los coágulos. Anestesio con unos algodones, preparo la inyección mientras le hace efecto, localizo el punto y pincho. La residente de familia está al quite y me ayuda a preparar nuevos algodones, me da gasas y tira los envoltorios de las jeringas y agujas para que no anden por medio. Más anestesia, después un poco de comprobación y algo de repaso. No sangra. Le mando a farmacia hospitalaria a por la pomada que se le ha acabado. La sangre agota, una hemorragia en directo te mantiene en tensión, nunca estás seguro de hacerte con ella. Al terminar me siento, miro la pantalla del ordenador y aviso al siguiente paciente.

Especialidad y sobrinos

La entrada de hoy es de la Señora, es algo que ya se ha convertido en una tradición de cumpleaños y ¡me encanta!

Estaba oyendo uno de los programas de la mañana de Radio Clásica cuando anunciaron para el día siguiente en un apartado que se dedica a Música y Ciencia  una sección  dedicada a una combinación tan curiosa como  Música y Genética. Me llamó la atención que se pudiera establecer un vínculo entre ambas materias y pensando en ello empecé a recordar el papel de la Genética en la elección por tu parte de la carrera de Medicina. De ahí vinieron otros muchos detalles relacionados con aquel proceso que me llevaron hasta la evocación del verano de preparación del MIR, con aquellas doce horas seguidas y larguísimas en la biblioteca del hospital de Puerta de Hierro; luego la salida como una sonámbula a las nueve de la noche durante meses y así hasta hacer el examen, que curiosamente fue casi un paseo. Los resultados estaban claros, el número era muy bueno y permitía escoger cualquier especialidad, pero la inclinación a la Genética se había quedado ya lejos y la elección recayó en Otorrinolaringología.  A más de uno nos parecía una especialidad no muy atractiva (me lo comentaba el oncólogo que me trataba entonces), con tanto moco contra el que hay que luchar, mientras que Endocrinología parecía como con más empaque. Pero no, el asunto estaba claro y era otorrino lo que te gustaba.

Los años posteriores nos han demostrado a los ignorantes que aunque no tiene la aureola -social-  de la Neurología o Hematología, tiene facetas de gran complejidad e interés, como la del Rendu Osler, que me tiene muy impresionada, y sobre todo tiene un aspecto desde mi punto de vista muy práctico y positivo: es la especialidad más demandada por nuestra familia, pues el que no tiene desviación del tabique nasal, tiene sinusitis o infecciones de garganta, aunque son las otitis y vegetaciones las que se llevan la palma, ya que las padecen o han padecido los cuatro sobrinos en todas sus variaciones posibles.

Esto, que no deja de ser un incordio para la tita, que tiene que intervenir, tiene, sin embargo, además de la eficacia de los resultados, otros aspectos muy positivos. Por ejemplo, en relación con la última intervención familiar, las dos señoritas mayores aseguraron que a Jaime se le iban a quitar todos los males, que si seguía con problemas en el oído, a pesar de que hacía dos años lo habían operado en Sao Paulo, era porque no había sido su tita Sol la que lo había hecho, que en cuanto la tita lo operara el niño se quedaba nuevo. Esa fe en su tía en plena adolescencia creo que es digna de ser tenida muy en cuenta.

Sin embargo, no queda la cosa en ese merecida y compartida valoración familiar, sino que con motivo de la operación del infante las perspectivas de futuro del muchacho parecen tomar un rumbo nuevo. Ya sabes que hasta ahora, que es "caballero", las profesiones que baraja para su porvenir son las de policía, basurero y bombero. Bueno, pues después de su paso por el hospital el chiquillo ha pensado en ser como su tita Sol. Y el otro día demostró que lo tenía bien aprendido. Resulta que llega a su casa su abuela Lucía a verlo la tarde de la intervención y le pregunta cómo había sido todo. Él, como vive las cosas tan intensamente, pensó que lo mejor era hacerle una demostración de lo bien que había ido la operación y para ello le dijo a la abuela que él era la tita Sol y ella era Jaime. Entonces la sentó en el sofá y le dijo que estaba en la camilla y que la enfermera le iba a poner una vía - Pero no te va a hacer daño, solo te va a dar luego un poco de sueño. (Después, como si hablara con una enfermera) Es Jaime, mi sobrino, y lo voy a operar de los oídos. (Hace como que le pone la vía y entonces se tienen que ir hacia el quirófano, en este caso era por el pasillo hacia el dormitorio, llevando a la abuela como si empujara la camilla). Y moviendo la cabeza de derecha e izquierda va diciendo a quien se supone que va encontrando: Es mi sobrino, es mi sobrino, es mi sobrino...... con la sonrisa de su tita pintada en la cara.

¿Qué te parece? No sé si ser como su tita Sol es ser otorrino o dedicarse al teatro, pero desde luego lo calcó la criatura.

Camus

Quizá una entrada sobre libros el día de la madre no parezca la más indicada, pero la Señora es una gran lectora, es crítica y muy selectiva, y Camus no solo me ha gustado, sino que además me ha parecido alguien tan íntegro y con las ideas tan claras, que he pensado que se ajustaba a la homenajeada como anillo al dedo.

Confieso que este autor nunca me había llamado hasta ahora y me alegro de que al fin decidiera hacerlo porque se ha convertido en uno de mis favoritos. Recuerdo que cuando empecé a estudiar francés en el instituto, uno de los libros de prácticas del idioma de la biblioteca de la profesora era, precisamente, L'etranger. No recuerdo si lo leí sin enterarme de nada, mis nociones de francés entonces eran casi nulas, o a mí no me tocó ese libro y me bastó la opinión de mis compañeros para evitarlo hasta ahora. Sin embargo, la opinión de House era muy diferente a la de unos chavales de 14 años e hizo que me interesara en el tema. Una oportuna oferta de kindle fue el último detonante.

El argumento de "El extranjero" no suena muy atractivo, se trata de una novela sobre alguien que vive su propia vida con apatía, para el que las cosas son como son, se las encuentra y no decide sobre ellas, ni las analiza, simplemente se deja llevar y sin justificar su comportamiento con explicaciones complejas e irreales. Sin embargo Camus describe con sencillez y maestría las vivencias y los pensamientos del protagonista, Meursault, y lo hace de tal modo que consigue crear con el lector una conexión que parece casi imposible, dado que el personaje apenas muestra emociones. Después de su crimen entiende lo que ha hecho y el castigo que conlleva y hubiese preferido que todo hubiera sucedido de otra manera, y en esa tibia preferencia y en una cierta preocupación por su futuro consiste su arrepentimiento. No obstante no intenta que le comprendan más que con la exposición de los hechos. Toda la atmósfera del libro tiene algo de irreal, como una muestra más de que el individuo vive su vida y percibe el ambiente como algo ajeno.

Miré el campo a mi alrededor. A través de las líneas de cipreses que aproximaban las colinas al cielo, de aquella tierra rojiza y verde, de aquellas casas, pocas y bien dibujadas, comprendía a mi madre. La tarde, en esta región, debía de ser como una tregua melancólica. Hoy, el sol desbordante que hacía estremecer el paisaje, lo tornaba inhumano y deprimente.

Hubo también la iglesia y los aldeanos en las aceras, los geranios rojos en las tumbas del cementerio, el desvanecimiento de Pérez (habríase dicho un títere dislocado), la tierra color de sangre que rodaba sobre el féretro de mamá, la carne blanca de las raíces que se mezclaban, gente aún, voces, el pueblo, la espera delante de un café el incesante ronquido del motor, y mi alegría cuando el autobús entró en el nido de luces de Argel y pensé que iba a acostarme y a dormir durante doce horas. 

Tan próxima a la muerte, mamá debió de sentirse liberada de ella y dispuesta a revivirlo todo. Nadie, nadie tenía derecho a llorarla. Y yo también me sentí dispuesto a revivirlo todo. Como si esa gran cólera me hubiese purgado del mal, vaciado de esperanza, ante esta noche cargada de signos y de estrellas me abría por vez primera a la tierna indiferencia del mundo. Al encontrarlo tan semejante a mí, tan fraterno al cabo, sentí que había sido feliz y que lo era todavía. Para que todo sea consumado, para que me sienta menos solo, no me queda más que desear en el día de mi ejecución la presencia de muchos espectadores que me acojan con gritos de odio.

Me gustó tanto el estilo de Camus, claro, sobrio y lleno de enjundia, que quise leer algo más de su obra. "La peste" con ese título tan desagradable, aún me atraía menos que el extranjero ya que siempre he sentido un intenso repelús por esa enfermedad, la manera en la que la retratan en la literatura y en el cine es el motivo por el que aborrezco el cuento del flautista de Hamelin y la película Navigator. Sin embargo se considera la obra maestra del pensador, así que dejé de lado mis prejuicios y compré el libro, y debo añadir que me alegro infinito porque se ha convertido en uno de mis favoritos, diría que es uno de esos libros imprescindibles para un médico, es un ejemplo de entrega y compasión. No es solo un alegoría sobre la guerra o la maldad humana, sino también una exposición de principios, un manifiesto sobre la integridad de aquellos que evitan hacer daño a los demás, porque a veces luchar por tus ideas puede convertirte en un fanático y llevarte a hacer justo lo que no deseas e incluso te empuja a cometer crímenes que rechazas con el paradójico fin acabar con ellos, como matar para luchar contra la pena de muerte. Lo difícil es vivir según tus ideas y respetar al resto. La historia te atrapa, la lectura, pese a su profundidad, es fácil, hay reflexiones magníficas y la humanidad de los protagonistas te conquista. Una auténtica joya.

Cuando la guerra estalla, la gente dice: no durará, es demasiado estúpida. Y la guerra es ciertamente demasiado estúpida, pero eso no evita que dure. La estupidez siempre continúa, y la gente se daría cuenta si no estuviesen siempre pensando en ellos mismos.

Sufrían una especie de emanciación física y espiritual. Al principio de la plaga, recordaban muy bien a la persona que habían perdido y lamentaban estar sin ellos. Pero aunque podía recordar la cara y la risa del amado, llegaba un día, después del evento, en que se daban cuenta de que habían sido felices, y les parecía muy difícil imaginar que estaría haciendo la otra persona en un lugar tan lejano durante ese momento. En resumen, que el tiempo tenía memoria pero no suficiente imaginación. En la segunda etapa de la plaga, la memoria también se perdía. 

"No tienes corazón" le había dicho alguien una vez. Pero sí lo tenía. Solía llevarlo encima las veinte horas diarias en que veía morir a hombres que estaban hechos para la vida. Lo usaba para comenzar de nuevo día tras día. De momento, solo tenía corazón para eso.

El médico se incorporó y le preguntó a Tarrou si tenía alguna idea del camino que se debería seguir para llegar a la paz. Sí, la comprensión.