Urgencia COVID

En pleno confinamiento no tengo más planes que leer y estar en casa, tener que ir al hospital hace que se te quiten las ganas de salir a nada más. Ver lo que sufren los pacientes es motivación más que suficiente para quedarse en casa.

Suena el busca, en la pantalla reconozco el móvil de Anestesia. No promete, no suelen llamar sin motivo.
-Tenemos un paciente COVID al que ayer se le hizo una traqueo percutánea que fue un poco trabajosa. El caso es que cada vez está más hinchado y le hemos hecho un TAC y tiene una rotura traqueal y un neumomediastino (traducción: aire dentro del pecho, alrededor de la tráquea, bronquios y grandes vasos).
Como me figuraba no llaman sin motivo, ni tampoco por algo fácil. Si hubiese un cirujano torácico sería cuestión de meterme con él en quirófano, pero en nuestro hospital no tenemos esa especialidad.
-Lo ideal sería que lo viese un cirujano torácico.
-Está mal, no lo podemos trasladar y tampoco creo que lo acepten en ningún sitio.
Tiene toda la razón, no hay demasiados huecos de críticos en los hospitales.
-Voy para allá a ver qué puedo hacer.
-¿Aviso al quirófano?
-Sí, por si acaso, cuando lo vea lo decidimos. Y si se puede conseguir una cánula larga, en la UCI suelen tener, nos vendrá bien.

Bajo al coche. Con las prisas y la incertidumbre me dejo la tarjeta del hospital en casa y me toca volver a subir. Si me para un control conviene tener todos los justificantes a mano.

Por la carretera no hay nadie, conduzco y doy vueltas a la cabeza para ordenar mis ideas y tener un plan claro de qué hacer. Poco antes de llegar a mi desviación me encuentro unos conos, los carriles se desvían al lateral. Nos paramos. Delante de mí se han acumulado los pocos coches que circulan. Abro la ventana y agito el papel del justificante, pero no hay nadie a la vista. Es desesperante. Estoy por bajarme. ¿Qué hago? ¿Tocar el claxon para llamar la atención? ¡Qué agobio!

La cola avanza, no somos muchos. Un policía me hace señas y para indicarme que vaya a otra cola, más lenta. Le enseño el papel y grito para que me oiga a pesar de la distancia:
-¡Voy a una urgencia!
-¿Para Ud?-me pregunta.
-No, para un paciente con la tráquea rota que tengo que arreglar.
Creo que le he dado demasiadas explicaciones, posiblemente con decir que soy médico habría bastado. Aún así funciona.
-Ponga el warning y avance por el carril de la izquierda.
Eso hago, los policías de los controles ven una flecha roja pasar como una exhalación, me doy cuenta tarde de que, a lo mejor, un poco menos de aceleración habría sido mejor idea. En ese momento en lo único que pienso es en llegar cuanto antes al hospital. Es cierto que el paciente está en la REA y lleva así un día, pero eso no significa que convenga tenerlo en ese estado hasta que reviente.

Llego, me cambio. Por supuesto se me caen todas las cosas de los bolsillos, no sé por qué siempre pasa lo mismo cuando tienes prisa. Salgo del vestuario por el quirófano. Las enfermeras están avisadas y me preguntan. Les contesto sin detenerme, tienen la caja de laringe disponible para mí, ¡un lujo!, es la más completa, es perfecto, les digo.

En la REA me enseñan el TAC. La rotura está baja, en el tórax, un poco por debajo de donde termina la cánula que tiene ahora puesta. Es posible que al superar la zona con una cánula más larga con el balón por debajo, el aire no se filtre y la cosa mejore. Han conseguido cánulas largas.

Me acerco a la cama del enfermo. El hombre es un globo aerostático desde los hombros hasta los ojos. El agujero del traqueostoma está casi en el esternón y con todo ese aire debajo de la piel no se palpan las estructuras. Hay que ir al quirófano y reabrir todo, sacar el aíre, encontrar la tráquea, liberarla, rehacer el traqueostoma y cruzar los dedos. Aviso al cirujano para pedirle ayuda, siempre vienen bien un par de manos extras.

Preparar un quirófano para un paciente COVID un sábado por la tarde requiere medidas especiales. Es preciso avisar a la supervisora de guardia para que nos dé material de protección. Por supuesto, no hay para todos. Desde que esto empezó, el hospital funciona como en la guerra y ni MacGyver hacía gala de tanta imaginación a la hora de protegerse (aunque era inmune a las explosiones y la metralla, no se sabe si al COVID, los guionistas deberían valorar un episodio al respecto). Una hora después, eso es lo que tarda un traslado de apenas 50 metros con las precauciones de rigor, el paciente está en quirófano. A pesar de su volumen, los músculos están atróficos y aún llama más la atención la hinchazón de la cabeza.

Lo primero es reintubarlo para sacar la cánula y trabajar con algo de comodidad. Es más fácil decirlo que hacerlo. El aire ha cerrado todo y no se ve nada. Tras varios intentos frustrados, el tubo pasa las cuerdas. Es el momento de sacar la cánula para permitir que el tubo avance por la tráquea hasta superar la zona de rotura.

La traqueotomía percutánea consiste en atravesar y dilatar los tejidos con guías de grosor progresivo. No hay una disección por planos, eso es lo que tengo que hacer ahora. Identificar esos planos es un poco más complicado después de la manipulación, aún así mucho menos de lo que me imaginaba. Reconocer las estructuras machacadas y desplazadas para ligar los vasos y que no sangre también cuesta más de lo normal, pero no es imposible. La máscara de protección no ayuda, no solo se ve peor sino que al moverme mi pantalla choca con la de la cirujana. Poco a poco nos acoplamos o simplemente es que estamos tan concentradas que no nos damos ni cuenta.

Separamos los músculos, primero el musculocutáneo arriba y abajo y luego los prelaríngeos de la línea media a los lados. La glándula tiroides es pequeña, otra ventaja, y la seccionamos por el istmo y ligamos los lóbulos. La tráquea queda expuesta. Libero la pared anterior y meto el dedo en el mediastino. Después va el aspirador, hay que sacar el aire. Aplico esa misma disección digital al cuello, a los laterales de la tráquea y aspiro. Las presiones mejoran según sale el aire retenido. Es el momento de preparar el traqueostoma.

Agarro la incisión de la traqueostomía previa con unas pinzas y paso una sutura desde la piel al anillo traqueal para sacar la tráquea hacia fuera, sujetarla y facilitar el cambio de cánula. Retiro un anillo roto. Doy dos puntos abajo y uno arriba. Dejo un drenaje por el lateral para que salga por ahí el aire del mediastino. Ya se puede retirar el tubo y cambiarlo por la cánula larga.

Procedemos. No hay capnograma. El paciente no ventila. La saturación baja. ¡Imposible! No, en medicina nada es imposible. Saco la cánula, reviso, meto el dedo. Compruebo que no hay una falsa vía, toco los anillos traqueales, la laringe, están ahí, entonces ¿por qué? La enfermera está el quite, me da una de las cánulas habituales, la más gruesa. La coloco y el paciente remonta, se recupera. Todo está orden. Es inexplicable. Hacemos hipótesis, posiblemente la cánula fuese demasiado larga, estuviese muy metida e hiciese pared.

El enfermo regresa a la REA. El cambio en su aspecto es llamativo, se nota la aspiración del aire, no parece un globo, se reconocen las facciones, pobre. Ahora es cuestión de esperar la evolución y ver si esa tráquea cicatriza sin problemas.