Costuras desesperadas

El trabajo es la búsqueda del sentido de cada día, así como del pan de cada día, de reconocimiento tanto como de dinero, de asombro en vez de torpeza, en resumen, por una forma de vida en lugar de una forma de morir de lunes a viernes. 
Work is about a search for daily meaning as well as daily bread, for recognition as well as cash, for astonishment rather than torpor; in short, for a sort of life rather than a Monday through Friday sort of dying. Studs Terkel

Hay decisiones complicadas, la medicina está llena de ellas. ¿Cuándo decides hacerle a un enfermo un cierre nasal? Eso de coser los orificios de la nariz suena demasiado drástico. La idea de no volver a respirar por la nariz no resulta demasiado atractiva, sin embargo, a veces no hay alternativa. ¿Cual es el motivo? Aunque hay más indicaciones, en el caso que nos ocupa el problema son las hemorragias, enfermos que sangran, sangran y sangran y necesitan estar taponados de manera continua y, aún así, eso no basta. Las hemorragias empeoran y la vida del enfermo es un sinvivir que no le permite hacer nada, ni siquiera alejarse del hospital, pasa más temporadas alojado en una de sus habitaciones que en su propia casa. Llega un punto en que la sangre deja de ser suya para convertirse en prestada, transfusiones una detrás de otra sin que ninguna le dure demasiado en el interior del cuerpo.

Por fortuna son pocos los enfermos que llegan a una situación tan dramática, pero pocos no es ninguno y hay que ofrecerles alguna solución, aunque sea desesperada. Aunque un sangrado nasal parezca una tontería, no siempre lo es, la nariz está muy vascularizada y la hemorragia puede provenir de un capilar o de una arteria. En el segundo caso hay que actuar. La mayoría no necesitan más que un tratamiento puntual: coagulación, si se localiza el origen, o taponamiento. Los hay que además presentan un trastorno de la sangre o de la coagulación que conviene arreglar para zanjar el cuadro. En algunos casos hay lesiones causantes de la hemorragia y hay enfermedades que su principal síntoma es precisamente ese: las epistaxis de repetición. Es lo que sucede con los enfermos de Rendu-Osler. Generalmente se benefician de la escleroterapia (como en la varices) pero hay veces en las que no se reconocen estructuras dentro de la nariz para infiltrar: a base de taponamientos e infiltraciones previas el tabique desaparece, la mucosa se machaca y lo único identificable es una especie de caverna llena de costras (y eso cuando llega a verse sin sangrados).

Toda esa concatenación de circunstancias me hicieron proponerle un cierre nasal a uno de mis Rendu-Osler. No era la primera, hacía un par de meses había tenido otro caso similar. No es que me apeteciese repetir la experiencia, como dice House durante esa cirugía mi paciente perdió varios litros de sangre y mi coronaria al menos los mismos años de vida. No es una cirugía habitual y enfrentarse a ella, sabiendo encima lo que te espera, impone. Sin embargo, igual que los enfermos no eligen su enfermedad, los médicos tampoco deben escabullirse a la hora de ofrecer un tratamiento, por complicado y arriesgado que resulte, es el enfermo el que tiene la última palabra sobre si quiere o no someterse a él (siempre y cuando esté indicado). La segunda enferma me pidió hablar con la primera. La primera es un encanto, siempre dispuesta a todo, y accedió a la entrevista. Sin duda, además de un espíritu positivo, tiene una paciencia infinita y un gran poder de persuasión porque, después de sus explicaciones, la segunda enferma aceptó.

Le pedí un preoperatorio. El día de su consulta con Anestesia me llamó el anestesista preocupado. El estado de mi enferma dejaba mucho que desear. El motivo de su aprensión no era injustificado. Las malformaciones vasculares del Rendu-Osler no se limitan a la nariz sino que, por desgracia, son multiórganicas (sistema digestivo, pulmón, higado, cerebro). Progresan con la edad y la salud de los pacientes se resiente. La anemia secundaria a los sangrados no ayuda a mejorar su estado. El enfermo pasa por cardiología por insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar, y por Medicina Interna para el resto de los órganos. Para colmo el hígado se afecta y se altera su funcionamiento, entre otras cosas la síntesis de factores de coagulación. El paciente sangra pero no coagula (una gran combinación). El anestesista veía la necesidad de la cirugía pero creía recomendable ingresar a la mujer unos días antes para ponerla a tono, al menos dentro de lo posible. Eso hicimos: la enferma ingresó, taponada, un lunes, la cirugía se programó para el jueves. Entre el martes y el miércoles Anestesia, Cardiología y Medicina interna debían obrar el milagro de dejarla en condiciones.

Casos así, además de las guardias, hacen que los médicos pierdan el sueño. Con semejante panorama por delante el cirujano se desvela de madrugada y da vueltas y vueltas en su cabeza a un millón de ideas. Mientras opera mentalmente se plantea un sinfín de preguntas: ¿funcionará?, ¿qué hago si algo se tuerce?, ¿cómo salvar las complicaciones? La hora no importa, a las 5 de la madrugada es preciso levantarse a revisar la técnica y a buscar algún artículo de alguien con más experiencia que resuelva las dudas (no hay muchos). Aunque a veces no queda más remedio que improvisar, llevar una base sobre la que hacerlo ayuda.

El día de la cirugía se teme y se ansía casi por igual. Esa mañana hay que ultimarlo todo antes de entrar en el quirófano. Aún no ha amanecido pero la inquietud hace imposible dormir más. Casi ha transcurrido media mañana cuando se llega al hospital, y eso que aún falta más de media hora para el inicio de la jornada laboral, de este modo da tiempo a prepararlo todo e incluso a darse una carrera a la consulta para coger una ampollas de escleroterapia, por si acaso. Tener experiencia, por mínima que sea, orienta sobre las complicaciones que se pueden encontrar y los puntos a mejorar. Una vez el campo dispuesto, el cirujano lavado y la herida abierta no es posible salir a buscar la ocurrencia de última hora (cierto que está la enfermera para proporcionarlo, pero siempre es mejor contar con ello de antemano). El anestesista prepara al paciente como para una extracorpórea, le pincha todo tipo de vías para su tranquilidad y la de todos, ante algo así ninguna precaución está de más. Una vez sondada, cableada, pinchada, repinchada y colocada se puede empezar.

Dicen que los gitanos no quieren buenos principios pero me imagino que tampoco los desean como el de este caso. Fue quitarle los tapones y comenzar a sangrar a oleadas, no un oleaje de marejada sino toda una tempestad de sangre arterial. Imposible ver nada, por un momento pensé en tirar la toalla, así no podía operar, tendría que limitarme a taponar la nariz de nuevo para evitar que se desangrase y, quizá, intentarlo más adelante a ver si había más suerte. Afortunadamente, y no sé cómo, encontré el vaso responsable, una rama de la arteria facial en la pared lateral de la fosa. Verlo no es lo mismo que agarrarlo, estaba metido en la pared por lo que no había manera de pinzarlo. La esclerosis y la coagulación con cauterio le hacían cosquillas. Debía controlarlo si quería seguir. Al final, con paciencia, presión y más presión en el punto del vaso, desde fuera y desde el interior de la nariz, y posiblemente porque la escleroterapia o la quemadura, o ambas, cumplieron parte de su función, la situación mejoró y pude proseguir. El resto de la cirugía fue un baño de sangre pero solo un baño, no una inmersión en el mar rojo, de hecho mi primer caso sangró más, aunque menos de golpe. El estado de mi pijama al terminar daba fe de lo sucedido. Tuve que cambiarme antes de salir a hablar con la familia.

Por si eso fuera poco teníamos otro problema añadido: no quedaban estructuras en la nariz y los restos de mucosa estaban hechos una pena tras los taponamientos. Coser sin tejido es complicado y coser es en lo que consiste esta técnica. Ya lo había vivido en el caso anterior y recurrí a la creatividad. Me enteré de qué disponían en otros quirófanos para cerrar cuando no tenían con qué y me hice con una muestra de todo. A base de taponamientos reabsorbibles, pegamento biológico e injertos varios logré hacerle un remiendo a lo que quedaba de mucosa. Para la piel de fuera empleé más puntos que el Dr. Frankenstein con su monstruo, se diría que pretendiera cerrar la caja de Pandora. Para rematar la cirugía, y aliviar la tensión, envolví la pirámide nasal en una pinza de esparadrapos que espero contribuyan a dejarlo todo bien pegadito.

La enferma salió dormida del quirófano con destino a la Unidad de Reanimación (intensivos). Estaba tan delicada que todos pasamos un momento de susto cuando el corazón se quedó sin latido durante unos segundos eternos. Acababa de hablar con la familia para tranquilizarles, por negras que estén las cosas prefiero ser positiva, supongo que si no no me metería en estos berenjenales. A pesar de mi optimismo no me quería ni imaginar el tener que salir para contarles algo así. Afortunadamente la mujer remontó sola, con la ayuda del respirador y de un poco de atropina. Pasé a verla al final de la mañana y estaba demasiado hinchada como para pensar en despertarla. Eran las 11 y media de la mañana. Me faltaba más de media jornada para irme a casa y me sentía como si me hubiesen dado una paliza.

Me fui para la consulta al recoger el busca de las manos del jefe, que se había ofrecido a liberarme de él hasta que terminase. Como era jueves tenía mis pacientes de Rendu-Osler esperándome: una que ya me conoce y un par de nuevas, madre e hija, porque para colmo la maldita enfermedad es hereditaria, que venían de Huesca (habían salido de allí a las 6 de la mañana). La madre estaba muy asustada, llevaba una temporada sangrando en serio y le daba miedo que nadie le tocase la nariz, aunque fuese para intentar mejorar las hemorragias. Al final convencí tan bien a la madre que la hija, que en principio no venía más que de acompañante, me pidió que si, por favor, podía infiltrarla también a ella. Eso hice. La madre sangró un poquito, nada impresionante después de lo que acababa de vivir, aunque se controló enseguida. Con la hija no hubo problemas (no tenía tantas lesiones). Mi otra paciente tenía poco y otro más llegó en el ínterin. A la una debía bajar a hacerme una mamografía de control que, como la mañana prometía ser tranquila, había aprovechado para citarme. Tumbarme en la camilla para la Eco fue una delicia.

Me toca el fin de semana de guardia, dado el panorama era mejor que estuviese yo, ya mis compañeros me habían avisado de que, si pasaba algo, me llamarían. Algunos habían sido testigos de la cirugía y aún estaban conmocionados. Mi paciente sigue en Reanimación aunque ya la han despertado y no sangra.